听协和急诊科医生扯扯：一个美丽又有故事的毒素......

而且，在丹顶鹤轻松愉快玩耍的时候，红色区域会变大，恐惧的时候，红色区域会变小，是不是很符合毛细血管的舒张和收缩的表现？

其实，丹顶鹤和毒药一点关系也没有，主要是因为鹤顶红和富含三氧化二砷的矿石-信石，都有鲜红的颜色而得名。

鹤顶红本质是砷，但不是砷元素，而是砷的化合物。大家平时生活中常见的砷化合物有以下几种：

- 雄黄（分子式可以是 AsS，As2S2, As4S4）

- 雌黄（分子式 As2S3）

- 砒霜（分子式 As2O3）

- 五氧化二砷（分子式 As2O5）

其中，雄黄因为有解毒杀虫的功效，在端午节期间在我国很多区域被泡制成雄黄酒饮用，白娘子当年就是饮用了雄黄酒现出原形从而吓得许仙失了魂魄。

而雌黄，是古人用来修改错别字的“涂改液”。因为古时的纸为了防止虫蛀，多用黄檗（黄柏）染成，所以这种纸就略带黄色，所谓“青灯黄卷，面壁苦读”指的就是这种纸。古人写错了字，就用颜色与黄纸接近的雌黄先涂掉，然后重新书写。

而且不仅仅是因为它的颜色与黄色书纸相近，关键是它质量好，作用持久有效——“一漫即灭，仍久而不脱” 。正因雌黄有更改错别字的作用，人们就把曲解古书、妄加评论、随意修改称为“信口雌黄”了。

孙盛《晋阳秋》：“王衍，字夷甫，能言，于意有不安者，辄更易之，时号口中雌黄。”《晋书·王衍传》也说：“妙善玄言，唯谈老庄为事……义理有所不安，随即更改，世号口中雌黄。”对言论有不妥之处，随口加以更改，像用雌黄改错别字一样容易，这就是“口中雌黄”、“信口雌黄”的来历了。

而我们着名的鹤顶红，称为信石，就是三氧化二砷，也就是砒霜（“砒”是“砷”的旧称）。

但是，砒霜本质是白色晶体，无臭无味，因外形很像深秋草地上的霜而得名。而信石呈红色的原因是自然界中的矿石往往伴有各种杂质，因此具有血一般的颜色。

鹤顶红到底有多厉害呢？我们来看看死于鹤顶红中毒的着名历史人物 - 武大郎。

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武大郎，又称武大，原名武植，是中国古典小说《水浒传》和《金瓶梅》中的人物。他是武松的哥哥，潘金莲的丈夫。

武大外貌不扬，身材短矮，常被人欺负，并得了“三寸丁谷树皮”的外号。他娶了清河县大户人家的使女（《金瓶梅》中为妾）潘金莲为妻后，因为妻子漂亮风流，本人又懦弱，不胜骚扰而搬家到阳谷县紫石街，卖炊饼为生。后来潘金莲和西门庆通奸，武大得到郓哥报信后前去捉奸，反被西门庆踢伤。西门庆、潘金莲以及撮合他们的王婆见武大已知道奸情，怕武松回来报复，于是用砒霜将他毒死灭口。

水浒传原文是这么写的：

武大郎的死到底符不符合砷中毒呢？

急性大量暴露砷后症状可在数分钟或数小时内出现，砒霜吸收迅速，可通过胃肠道，皮肤吸收。异常症状一般始于胃肠道系统，包括严重的恶心，呕吐，腹痛和水样泻；心脏方面可出现 QT 间期延长，之后出现尖端扭转室速；呼吸方面可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；肾脏方面可出现急性肾衰少尿无尿；神经系统方面可出现急性脑病发作，表现为谵妄，昏迷，癫痫等。

砷中毒的症状和表现和服用毒物和剂量直接相关，急性经口暴露无机砷超过 600μg/(kg*d)，也就是成年男性大约 0.0036g/d 会致死。另外患者也可能死于 ARDS 或急性脑病发作。

刚才也说了，纯的砒霜是无味的，但古代提纯手法有限，混有很多杂质，因此武大喝了药后觉得“这药好难吃！”虽然我们现在无法考究到底武大摄入了多少砷，但是根据中毒剂量来换算，假如当时潘金莲拿了 10g 粗提取的毒药，其中 1g 是纯净的砒霜，也就是 As2O3。砷的在砒霜中约占 76%，则武大摄入的量为 0.76g，足以致死了。武大中毒后很快表现为胃肠道不适的症状，后出现心律失常，似乎还是和砷中毒符合的，但是武大的“七窍血流”可能和砷中毒无关，而是在中毒之前被西门庆踢伤引发的外伤结果……（武大捉奸不成，反倒吃了西门庆一脚，只见“口里吐血，面皮蜡查也似黄了”）

当然，仅仅通过看病史来判断是否中毒是片面的，只有尸检才能证实。

在《水浒传》中，武大被王婆和潘金莲毒死后，西门庆试图用 10 两银子收买仵作（法医）何九叔，并将武大郎的尸首匆匆火化。不过幸好何九叔留了个心眼，自己存下两块尸骨，在武松逼问武大郎死因时向其解释到：“这骨殖酥黑，系是毒药身死的证见。”

我们都知道，《水浒站》的故事开始与北宋末年宋哲宗在位期间（1085 年—1100 年）。在宋代，有一位法医学的大咖，宋慈。宋慈将现场经验与以往的法医学知识整合，在南宋理宗在位时（1247），撰写了世界上现存第一部法医学专着《洗冤集录》，为后世仵作们侦查命案提供了依据。

《洗冤集录》里描述中毒死亡是这么说的：

换句话说，古代的法医是凭借尸骨是黑色的来判定是是否中毒的。但是我们要知道，砷在体内的分布是需要经过三个阶段的：

第一阶段：砷摄入体内 30-60min 后血砷浓度达到峰值，经过 2-3 个小时后，超过 90%的砷经过重新分布和肾脏排泄，血液中浓度就比较低了；

经过第二阶段和第三阶段后砷就被代谢成为单甲基胂酸等物质，在尿液中排泄。 

砷在体内重新分布的靶器官包括胃肠道，皮肤，肾脏和周围神经系统，只有长期摄入砷，才会导致毛发，指甲，皮肤含有高浓度的砷。因此，除了早期砷中毒的病例外，大部分急性砷中毒的患者尿液检测砷的准确性高于血砷浓度检测。而在慢性砷中毒的患者中，其毛发检测含有砷的量似乎更可靠（例如拿破仑和光绪皇帝），但由于毛发接触于外界且在不断生长，因此常常导致检测结果不够精确。在慢性砷中毒或急性中毒 1-3 周后的患者，典型表现是周围神经病变（对称性感觉异常），皮肤色素沈着角化过度，甚至肿瘤的发生（皮肤癌，膀胱癌和肺癌）。

因此武大的尸骨变黑其实从中毒方面并无依据，而且男性和女性的尸骨都应该是黄白色，当骨头被氧化和有机物降解时，有可能会变黑。

另外，既然提起了宋大法医，就不得不引申一下另外大家耳熟能详的古代鉴定中毒方法：银针探毒

若验服毒，用银钗，皂角水揩洗过，探入死人喉内，以纸密封，良久取出，作青黑色，再用皂角水揩洗，其色不去。如无，其色鲜白。如服毒中毒死人，生前吃物压下，入肠脏内，试验无证，即自谷道内试，其色即见。

——引自《洗冤集录》

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在各种古装戏里，必备的一个项目是用银筷子在饭菜里戳戳探毒，但是小小的银针真的能检测出毒物吗？

其实，自然界中的砷矿往往是与硫矿混合存在的。古代制取砒霜的工艺粗糙，因此制得的砒霜含有大量的硫化物。硫化物与银针反应，生成黑色的硫化银，附着在银针的表面，这才是银针变黑的真正原因。此外，这种方法在检测高度腐败尸体的时候，更是容易受到腐败气体的干扰，银针同样变黑，因此不够专一和准确。

对于咱们中国人来说，五行相生相克是天地定律，食物也有相生相克之说。清代的《调疾饮食辨》有云：

饮食得宜足与药饵为助，失宜则反与药饵为仇。意思是，不管是食物还是药物，只要搭配得宜，就能增强其治疗功效，反之就对人有害。

夏天到了，伴随着夏天来的，还有小龙虾，螃蟹，以及冰镇饮料。

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在我很小的时候，就听说过这样的故事：吃小龙虾，螃蟹等海鲜的时候，是不能够喝橙汁的，否则就会引起中毒！

有了这个说法以后，很多人就在吃海鲜的时候，放弃了美味的橙汁，转向了啤酒，从而得了另一个贵族病——痛风。

当然，痛风不是我们今天讲的主题，我们回过来说，这个事情是真的吗？

这个事情并不是空穴来风。

上文我们说过，所谓的砷中毒其实是砷的化合物中毒，而不是砷元素本身。其中最着名鹤顶红，也就是砒霜是三氧化二砷（分子式 As2O3），而虾，螃蟹，贝类等海鲜中也含有砷，但那是五价砷化合物，由于可被机体快速排泄，本身对人体的危害很小。但是我们都知道，像橙汁，苹果汁，柠檬等饮料富含维生素 C，维生素 C 就可以把五价砷还原成为三价砷，造成砒霜中毒。

如此可怕？

等等，还有一句话，叫做抛开剂量谈毒性，都是耍流氓！

我们上次说过，是否中毒和服用药物的剂量直接相关，对于三氧化二砷来说，可引起中毒的剂量约 50-200mg/d。海鲜中砷含量的上限约 0.5mg/kg（鲜重）。我们先按照最大剂量来猜测，即认为这个海鲜中的砷含量指的是砷元素，而不是五氧化二砷，而且我们的橙汁可以把它全部都还原掉，那么假如要达到中毒剂量 50mg，那么这一顿饭要吃多少量的鲜海鲜呢？

我们很快就能算出来，大概是 100kg。

那么你懂的，这时候生病就不是砷中毒的问题了，而是撑坏了......

所以，想通过吃果汁 + 海鲜这种组合产生急性砷中毒，可能性几乎是没有的。

甚至，大家应该不少人知道，咱们前卫生部部长陈竺夫妇的重大研究发现：三氧化二砷可以治疗急性早幼粒白血病（AML-M3），这个用于治疗剂量的砒霜是多少呢？也仅仅 10mg/d，远不达砒霜的中毒剂量。

那么假如，我们身边真的有这样一个吃货，造成了砒霜中毒，我们该怎么办呢？

那再从一个故事说起。

1957 年，三门峡水利枢纽开工。当时为了方便周围人民的生产生活，1959 年丰南公路开始修建，大家都知道，那时候是中国的大跃进时代，大家为了能早日修成公路，春节也没有回家休息，其中修路的一个连，也就是 60 余人每天在张沟的一个农家小院吃饭。

有一天，这个连的连长干完活回小院的时候，大多数人已经吃完晚饭，锅里就只剩下点高粱面糊糊，他在喝剩下的面汤时，发现碗里有石头样的东西，就觉得很奇怪，因为这个石头是红色的。他在灶台边寻找，也找到了同样红色的石头，他问做饭的师傅石头怎么跑到饭里了？师傅说也不不知道，做饭的时候就发现了，但是粮食紧缺，也不能因为发现一点倒掉粮食，就没多注意。

在琢磨的时候，大家纷纷开始说肚子痛。然后就相继倒在地上，又吐又拉。

附近的医疗队赶过来，医疗队发现，这个红石头就是信石，大家是砒霜中毒。

怎么办呢，有人说用甘草绿豆汤可以解毒，喝了没用。

在场大多数医生都没有诊治这方面的经验，这时候一位药剂员说，似乎听说有一种特效药可以，就是二巯基丙醇，而且必须尽快静脉注射。

可是当时医疗资源本就紧缺，从哪里搞二巯基丙醇呢？而且经过研究，61 人的中毒，至少需要 1000 支，且要在 48 小时内用药，否则大家都有生命危险。研究的同时已经有不少人出现昏迷了。

医生兵分三路，一路去侯马，一路去运城，一路去黄河对岸的三门峡市。

没有，都没有。

已经中毒近 30 小时了。

这时向卫生部求援，层层连线到北京，北京王府井大街的药店接到电话，找遍了库房，拿到了 1000 支药。

下一个问题是，北京和中毒地点远隔千里即便火车运到运城，从运城到中毒地点也得翻山越岭一天，病人生命垂危。

最后，卫生部和民航，空军联系，最终通过空投，将 1000 支二巯基丙醇送到了中毒的地点。

2 天之后，61 个病人症状均有好转，痊愈出院。

这个事件后来在 1960 年的《中国青年报》上刊登，名字就叫做《为了 61 个阶级弟兄》。

从这个故事中我们的得知，二巯基丙醇可以治疗砷中毒。

原理我们可以看看二巯基丙醇的分子式：

二巯基丙醇的分子式很像我们平时润滑用的甘油。但是左边两个相邻碳原子的位置上，巯基（-SH）取代了羟基（-OH）。

砒霜中毒的病理生理原因是三价砷容易和巯基结合（包括很多蛋白质，谷胱甘肽，半胱氨酸的活性位点），从而干扰了很多正常的机体代谢，如抑制细胞氧化呼吸，谷胱甘肽代谢等。而二巯基丙醇上有较多巯基，这样就可以让三价砷结合到二巯基丙醇的巯基上，而不结合到我们体内重要蛋白质（如酶）的活性位点，从而解毒。

在急性砷中毒的患者中，我们该怎么做呢？

对于所有中毒的患者，我想给大家说的是，并不是所有毒物都有解毒剂，相比来说，对症支持更为重要！

所有的中毒都可以用一样的套路来思考：

1.立即终止接触毒物

• 在食物中，除了投毒砒霜会引起砷中毒外，有些东西里面也是神不知鬼不觉的含有砷，比如曾经在进口果汁中发现砷，因此推测给蔬果的杀虫剂里含有不少砷，或是生产过程中的水被砷污染造成的；另外近期给幼儿配方奶中加入的糖浆甜味剂，里面也曾经发现过砷。

• 在日常生活中，用来保护木材的杀虫剂也是明确含有砷的，这时候的砷中毒就是皮肤接触了

2.对症支持治疗

• 这对于砷中毒来说尤为重要，对于砷中毒患者要积极补液。原因是，砷进入身体后，最初 2-3 小时内，超过 90%的砷经重新分布和肾脏排泄而从血液中就被清除了，这时加强补液可以促进肾脏排出毒物；而在砷进入身体 1 周之后，砷经过代谢后也是通过尿液排泄的

• 所以，换句话说，一个砷中毒的病人要确诊，查尿砷比血砷更为可靠。

• 另外插一句，因为砷也有心脏毒性（如 QT 间期延长），所以补液的时候也要注意心功能变化。

3.清除体内已被吸收或者尚未吸收的毒物

• 比如我们常用的催吐，导泻。但是对于砷中毒来说，催吐效果并不确切，而且本来很多砷中毒就是胃肠道症状腹泻为主，所以不要用泻剂

4.尽早使用特效解毒药

• 二巯基丙醇作为螯合剂，作为砷中毒的首选治疗。可选择的治疗方案是每 4-6 小时深肌内注射 3-5mg/kg 的二巯基丙醇，螯合治疗的终点为 24 小时尿砷浓度低于 50μg/L。

• 有意思的是，二巯基丙醇是在花生油里面配的，所以如果患者对花生，或者花生油过敏，就不能用喽！

另外再给大家讲一个好玩的事情，二巯基丙醇不仅可以治疗砷中毒，还可以治疗好多重金属中毒哦，这个就叫做：千金拱身现二球！

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选自百歌医学【USMLE精讲】中的《精选口诀回顾#2》

好啦，我们急性砷中毒就总结到这里了，让我们干了这杯橙汁，大块朵颐的吃吃喝喝吧！

如果大家还有兴趣，还可以听我们的直播节目《砷中毒（Arsenic toxicity）：海鲜果汁和潘金莲》，感谢李旸和我一起讲这样精彩的节目~

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答 知乎话题《有哪些有趣的毒素》

刘霜

2018年6月8日

作者简介：

刘霜（知乎主页→www.zhihu.com/people/liu-shuang-30-88/），四川大学华西医学院医学本科，中国医学科学院北京协和医学院博士，目前是北京协和医院急诊科住院医。担任【USMLE Step1精讲】讲师团总监，百歌医学资深讲师，并参与编写《赴美行医：故事、观点与指南》一书。

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参考文献：

1. Mundy SW. Arsenic. In: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 10th ed, Hoffman RS, Lewin NA, Howland MA, et al (Eds), Mcgraw-Hill Education, New York 2015. p.1169.

2. Environmental Protection Agency. Arsenical Pesticides. In: Recognition and Management of Pesticide Poisonings, 6th ed. Washington, DC 2013. p. 277. Available at: https://www.epa.gov/pesticide-worker-safety/recognition-and-management-pesticide-poisonings (Accessed on April 24, 2016).

3. 施耐庵. 《水浒传》.

4. 宋慈.《洗冤集录》

5. 兰陵笑笑生《金瓶梅》

6. UP to date. Rose H Goldman  ,Arsenic exposure and poisoning。