被砍掉的经典医疗剧 - Monday morning（4）
近半月来医疗圈内热闹非凡，这个国家以接近于 “每日一暴”的频率上演着恶性伤医伤护事件，负面消息和负面情绪像氤氲一样在界内肆虐，身边多少优秀人才从犹豫改为毅然决定离开这个围城。面对眼前这前所未有的消极环境，我们都会唏嘘，除了施暴者自身的精神异常，媒体的煽风点火，昂贵的检查费和药费，或者患者来医院只为“痊愈，永不再犯”的错误认识，其他的不满都在哪里？外界大环境很难改变，作为一个医生个体来讲，我们是否需要多理解一些什么，才有利于防范这种事情少发生在自己身边呢？请记住一句话：“所有医疗行为都是基于病人同意的基础之上的！”。让我们从informed consent说开去。
按照诊疗常规，当一位新入院的病人来报到，一线的医生要去仔细询问病人的病史，之后带着沉甸甸的一叠纸去找病人签字，这叠纸中包括医疗告知书，知情同意书，授权同意书，手术同意书等等。
其中最重要的莫过于知情同意书，简而言之，知情同意就是医务工作人员在对病人进行任何诊疗相关的操作（healthcare intervention）时候都必须告诉患者，让患者明白在做什么，并且征得患者的自愿同意。
======进入Monday Morning剧情：==========
在切尔西这家全美著名的医院中，知情同意又是怎样被执行的呢？
第3集中，神经外科最年轻的高富帅Dr.Wilson正在精神科会诊一个病人，该名中年男性患者长期流浪在天涯，没有家人没有小伙伴，称：“自己能看见政府工作人员...CIA的人在他的炸薯条中多加盐以使他脱水...”等等。磁共振MRI：双侧脑膜瘤（双额叶），高富帅Dr.Wilson决定给病人手术切除肿瘤。此时患者的病情已经非常严重，完全失去自知力，无法正常有效的和医生进行沟通，而他也并没有任何可以联系到的能够授权的人。因此，知情同意这件事变得非常棘手。Dr.Wilson匆匆让病人签字后安排手术。此时在身边的实习MM向高富帅提出了自己的顾虑，这样的知情同意是不合理的。
【Behavioral Science Key Points】
informed consent:病人有权利知道并详细的理解自己的病情诊疗计划以及风险等，并且任何时候都可以拒绝在知情同意书上签字甚至口头驳回亦可。
以下几点例外发生的时候可以不通过知情同意：当病人的认知能力完全无法和医生沟通并做到理解、emergency、当病情告知给病人之后会严重伤害她/他、病人明确决定放弃知情同意权利等。
判断病人“incompetent in making medical decision”与否的条件：
当病人能自己表述治疗的益处，治疗的风险，以及不治疗的坏处时，病人属于competent，此时病人可以接受或拒绝任何医学诊疗。若需要判断一个病人是incompetent，需要2个主治医师（最好是不同科的）同时判断才能认定为incompetent。
Dr.Wilson的做法的确是不对的，在对病人进行诊治时，Do No harm是首要原则，只要病人不是马上就要挂，应该先用较低风险的疗法循序渐进，看病人自知力是否有好转，于此同时尽量去联系他能联系到的亲友。
在我们日常的工作中很少会遇到这样完全无法和医务工作者沟通，并且无法授权的时候。但在很多时候，我们做的还不够好，让病人真正的完全理解自己的病情。
说罢知情同意，再来聊聊这集中又一看点——生前预嘱（Living will）和授权委托
在Wilson医生遇到精神失常患者的同一天，切尔西神经外科的酷萌款欧巴大叔接到一位急诊昏迷的病人，MRI结果示脑水肿，大脑中动脉梗塞。欧巴大叔决定行单侧颅骨切开术hemicraniectomy,给水肿的脑组织多些空间。
手术过程顺利，就在麻醉师判断病人复苏情况的时候，患者突发枕骨大孔疝，“去大脑僵直”全身抽搐，抢救无效，老先生就这样离开了，留下老伴孤单一人。
向患者的家属解释手术经过对这位只会说“Not do, dead!”的欧巴大叔来说异常棘手，“We are so sorry！病人现处于脑死亡状态，仅通过呼吸机来维持基本生命体征”，同组的美女助手像患者的老伴解释道。不想家属却提出要求：“我家老伴有生前预嘱（Living will），他并不希望依靠呼吸机来维持生命！”在家属提过这样的要求之后，欧巴大叔仍然请她来决定要不要停掉呼吸机，家属在犹豫挣扎再三后停止人工维持生命治疗。
不幸的欧巴再一次遭到了投诉，这次周一的早上，被批评的欧巴大叔始终认为自己没有做错任何事，大BOSS义正言辞的告诉他，既然病人有生前预嘱（Living will）当抢救无效时拒绝人工维持生命治疗，欧巴没有仔细询问过病人的生前预嘱已是疏忽，而病人立生前预嘱的真正目的在于，不希望把治疗与否的决定权转移给自己的亲人朋友，家人面对患者的病情已是很悲伤，此时再将这样一种“生死决定权”交由给家属手中，带来的只有沉重的负担和痛苦。设身处地的站在家属角度考虑，当自己老伴脑死亡之后由你来决定要不要人工维持一个“植物人”的状态，This is really hard!
欧巴意识到自己对患者家属无形中造成的伤害之后，在大雨瓢泼的夜晚亲自登门向家属抱以歉意：“I'm sorry!”
【生前预嘱Living Will】
通常见于患者早先表达过的，对于在疾病终末期或者脑死亡之后是否需要人工生命维持的意愿。
【授权委托及受委托人 Medical power of attorney & Surrogate decision-maker】
病人可以指定一位授权代理人在无法与医务工作者沟通时替代自己，可以阐述一些特定的医疗诊治内容中自己的意愿，并且可以在任何时候撤回授权（competent)。而代理人则可以依照患者自身的意愿来做决定。若患者未能及时指定代理人，代理人选择的顺序：配偶>成年儿女>父母>成年兄妹>其他亲属。
【单侧颅骨切开术hemicraniectomy】
这种手术通常见于严重脑水肿的病人，在颞叶取下部分颅骨以使肿胀的脑组织有空间膨胀降低组织损伤。在本剧中，欧巴大叔将取下来的部分颅骨种植在腹腔内以滋养颅骨，避免它坏死以供日后脑水肿回复再重新缝合这部分颅骨。由于将脑膜组织暴露在外，故这类手术的并发症常见有细菌性脑膜炎，术后剧痛，甚至会有诱发癫痫的可能。
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【结束语】
《Monday morning》这部剧最大的看点为医患关系，S01E03围绕知情同意和生前预嘱向我们演绎了一名医生，一所医院如何更加人性化，如何切实的站在对方的角度考量。
如果我们在Wikipedia中搜索“informed consent”，会看到接近综述一样篇幅的解释。而在百度百科中输入“知情同意”后，只有以下这样一句话：“知情同意是指在人体试验中，医生向受试者告知试验的各方面的情况后，受试者自愿同意参加该项临床试验的过程。” 呵呵。知情同意不仅仅指临床试验一方面，任何一项与患者相关的医疗操作都必须与对方做好及时且有效的沟通。我们的医学教育，从读书到临床工作都不会有人来强调如何做到好的、有效的知情同意，大多数人理解的也正如百度寥寥无几的一段字，签字而已。患者不知晓自己的病情进展，不知道医生的诊治计划，接下来的处理会面对什么风险，有何意外，相应要如何处理等等这些理应完全向患者告知的事项，难怪会有患者认为签字就是“卖身契”。有人说每一个女人想要的无非是很多很多的关爱和很多很多的安全感而已！其实我们每个人都是如此，没有安全感又如何建立起相互信任的依托关系？
不卑不亢才是真性情，做医生亦是，我们绝不容忍暴力，绝不接受媒体恶意抹黑，同样也绝不允许自己在本应做到perfect的时候却不够好！
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作者：慕纱雪吻三不知（个人微博：http://weibo.com/thedreamingdreamer）
修订：杨岩、李嘉华、裴蕾、李旸
杨岩（个人微博：http://weibo.com/u/1192012304）
李嘉华（个人微博：http://weibo.com/huahantang）
裴蕾（个人微博：http://weibo.com/u/2424639600）
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配图：王小仙儿s（个人微博：http://weibo.com/ceeceedaisy）
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