美国的好医生是怎样炼成的？（“CS”编年史）
美国的好医生是怎样炼成的？（CS考试编年史）
一直以来大家对美国医生的印象都来自于两个方面：
第一，是收入高受尊重，这和西方独特的契约精神和自由市场经济是分不开的。
第二点则是所有人都好奇的：
“为什么那里的医生态度永远那么好？”
传统的观点认为，之所以态度好，是因为收入高了自然标准也随之水涨船高，如果中国的医生给予同样的待遇自然也会如此。可从日常实践中我们不难观察到，身边也存在着想到多主任级别拿着丰厚薪酬的人士依然难以给予患者良好的态度，显然这个问题的答案要复杂的多。
故本文借着剖析美国执业医师考试（USMLE）第二步（Step2）中的临床技能（Clinical Skill）考试，来与读者一起回答这个问题。
对任何人，想在美国拿到执照当医生，就必须通过USMLE的一系列考试。USMLE其他部分的考试都是单项或者多项选择题。唯独这个临床技能（Step2CS, Clinical Skill）考试，采取了完全不同的考试方式与形式，实在是医学教育历史上一朵奇葩！这个考试的构思、出现、演变和发展经历了一系列非常有趣的过程，引人深思，令人赞叹！
（注：有研究表明，“即使是最好的多项选择考试，也不能保证稳定的选拔出具有良好临床技能和沟通技巧的医生”。这一点放到外国医学院的毕业生（International Medical Graduates, IMG）尤是如此。）
1998年前，USMLE（美国执业医师执照考试）是没有Step2CS部分的，所有想在美国当医生的人无论国籍只需要考Step1和Step2（即现在的CK部分），也就是两个文本考试即可。当时对那些来自美国以外的医学院校毕业生，尤其是非美国国籍者，英语水平参差不齐，ECFMG（主管国外医学生的机构）需要一个客观标准来筛选出合适的医生。
起初，是通过Toefl作为测评手段对其语言水平进行衡量的。但经过一段时间，研究者发现即使托福考试过关（甚至很高分）却并不意味着在医疗环境下的语言能力与人际交流过关，这也催生了CS考试的雏形。
无论说的千好万好，最后到底医生好不好，不是由其他医生决定的，而应该是由患者决定的。
上个世纪初的美国，Ernest Avery Codman（美国外科医生，“Codman三角”就是他名字命名的）就大胆的提出我们应该向病人学习我们的短处，随后Avedis Donabedian 进一步建议我们应该用病人的反馈成为医生评价体系的一部分，从此“病人为中心的思想”就在美国医疗界埋下了种子。（辐射一下：Dr.Codman此人虽作古多年，但是他对现代医学有着巨大而且深远的影响。先放上他的一张图，故事今后讲给大家听~）
这个伟大的“病人为中心”的思想（Patient-Centered Care）当体现在考试之中的时候，让外国医学院毕业生最先体验到了。
1998年，ECFMG为了评价外国医学生/毕业生（International Medical Graduates, IMG）使用英语在医疗环境下交流的能力，设计了Clinical Skill Assessment（CSA），这就是CS考试的雏形。
当时，这考试需要医生多次与不同标准病人进行接触，流程包括：自我介绍、采集病史、查体、对病人陈述impression、书写病历。 然后通过汇总这些要素的表现，来考察一个外国医学院毕业生在医疗环境下运用英语与标准病人交流的能力交流能力和英语口语。因为是过渡时期，没有人知道新的考试是否能有效选拔人才，所以这个考试也要求同时考托福（这大概是后来有一段时间，大家认为USMLE都得考托福的原因）。
不过这种做法却没有一直延续下去，因为有批评者指出，如果所有外国医学院毕业生都强制参加这个考试，而美国医学院毕业生不需要参加考试，那么某种程度上是不是施行了双重标准呢？这对一个追求自由和平等的国家来说，是不可接受的。
2004年，ECFMG开发的针对外国毕业生的这个CSA，全面被其上级机构NBME设计的Step2CS (Clinical Skill)考试取代。
在1998到2004年CSA这个考试正式被Step2 Clinical Skill (Step2CS) 取代的8年间，总共约有近3万多人次的IMG参加CSA考试。
Step2CS的正式登场，带来了三个划时代的变化：
普适性：过去的CSA是只要求IMG的考试，而新的CS考试变为所有参加美国医师执照的人都必须通过的考试了，不管是美国医学生（AMG）还是外国医学生(IMG)都得参加。
强调语言使用的熟练性：CS对于语言比CSA有了进一步要求。大家都知道，托福作为一个一般英语考试，稍微准备也可以拿高分，但高分不代表在医疗环境下能流畅交流（托福的场景主要是大学校园相关）。Step2CS取消了对托福的要求，但添加了一项单项否决标准，即英语口语表达能力Spoken English Proficiency （SEP），对于考生有了进一步的要求，必须熟练使用一般人能够理解的英语（而不是我们医学院教授的专业英语）来完成医疗活动过程中的信息交换。
为语言以外的测评项目留出了接口：出现了两项平行于语言测试的单项否决：
- Integrated Clinical Encounter（ICE），即收集病史、查体和写病历
- Communication and Interpersonal Skill(CIS)，即与病人沟通技巧。
这样的考试，维持了6年多。根据当时的统计数据：美国医学生在有天然的语言优势的情况下，基本上都是95%以上的通过率。而外国医学生一般有75%的通过率。外国医学生最容易不通过的原因是CIS或者SEP不合格。
在之前的6年多里面，考试里出现的标准病人认可你是好医生的第一原则，就是：“与这位医生交流，Ta说的英语我能听得懂，我说的英语Ta能听得懂。”
新世纪开始，随着全球化和互联网的迅猛发展，英语越来越不是一个难以克服的瓶颈了，越来越多的外国医生（即使英语不是母语），可以使用非常流畅的英语与美国本土病人交流了。
NBME（美国医学考试和教育委员会）逐渐发现，通过CS的考生里面，语言没有任何问题的医生，仍然有可能在病人信息交流方面依然存在着不足，随即开始着手提升对Communication and Interpersonal Skill (CIS)部分的强调。
大家都知道，语言仅仅是交流的一个基础。一位语言非常流畅，而态度却淡漠缺乏同情心的医生，是很难能够被病人发自内心的尊为一名“好医生”。好，标准病人眼里的“好医生”第二原则出现了：交流与人际关系。
换位到病人的角度，扪心自问：
“如果我疼痛难忍，你却一点同情没有，那你算好医生吗？”
“如果我没有听懂你在说什么，你还继续滔滔不绝，那你算好医生吗？”
“如果我鼓起勇气说一些难以启齿的话，你却皱起了眉头，你算好医生吗？”
随后，新的考试闪亮登场。从以往强调从医生到病人的单向交流，变为考察医患双向交流的能力， 比如会考察“医生是否能问出病人对于疾病的理解和深层需求”、“是否能应对病人的刁钻问题（Challenging Questions)”等，这是在语言基础之上，又不同于语言本身的更高的要求。我们可以理解为，这个考试的最低要求从"变成一个美国人"提升到了"变成一个美国医生"。
所以对于外国医学生来说，考察重点从比较单纯的医疗环境下的日常英语水平考试，转换到了是否可以熟练地用英语来实现顺畅医患信息交换，以达到病人满意的目的。换句话说，以往是“只要你说英语说得溜儿，过CS问题应该不大”，现在变为“英语说得溜，还要演技好并能够说到病人心里去”！
比如：“这个问题该怎么问才会易于让人接受？”“我说出了接下来的话会不会让病人咽下本该透露给我的信息？”“病人滔滔不绝的时候我该怎么把他拉回正轨？” 这些问题变成了最大的挑战。
在咱们国内，许多新兴私立医院招募医生的要求里面，都有这样的部分：“语言表达清晰、流畅，具有良好的交流沟通能力和亲和力~”
其实骨子里就是CS考试的最低要求。如果病人来了以后还是面对着一个苦大仇深或者面无表情，如果还是三分钟训话以后就被稀里糊涂地赶去抓药了，那么病人为什么要选择私立医院呢？
话说回来，这个“具有良好的交流沟通能力和亲和力”有没有量化标准呢？让我们看看美国是怎么样子做的吧！这是一份2012年的Step2CS考试顺利通过的成绩单：
中间那部分叫做Communication and Interpersonal Skills (CIS)，翻译过来就是“具有良好的交流沟通能力和亲和力”。并且还细分成为了：
问问题的技巧（Questioning Skills）
向病人分享（医疗或健康）信息的能力（Information-Sharing Skills）
职业风范和亲和力（Professional Manner and Rapport）
艾玛，原来“好医生”的行为是可以用这几个维度来量化的！原来看起来很笼统的考试标准背后居然由如此科学的评价指标。
更加令人称奇的是，在美国执业医师考试（USMLE）的这个Step2CS里面，给上述交流（CIS）和语言部分（SEP）打分的人不是医生，是“标准病人”。美国考试要求的标准病人，必须符合以下要求：
英语为母语的美国人（最好不会其他外语）
无任何医学背景（不要说医生了，就连护士、药剂师，某些生物学专业的人士，都不可以）
优选大学专业是舞台艺术或者戏剧专业毕业者
受过严格的标准病人训练，熟悉评估医生的方法
上图是标准病人的训练
这里面每一条看似稀松平常，实则玄机多多。
比如：
第一条，要求为只会英语的美国人，最大程度的还原了今后医生的工作环境，有效引导了医生改良自己的口音。
第二条的“无任何医学背景”更是神来之笔，读者读到此处可能由困惑，如果没有医疗背景那么选出来的能是医生吗？答案当然是肯定的。正是因为没有医疗背景，所以才需要参加考试的医生要绞尽脑汁说出病人能听懂的话，最大程度再现临床的场景。
国内一些医学院也引入了标准病人，可是最后评价者却是临床医生。殊不知，医生之间有很多“互相理解”和“心照不宣”，有可能在完全没有顾及病人的感受的情况下，顺利让考生通过。那里的标准病人更像是一个会呼吸的塑料假人，而不是一个有思考能力的人。国内的这种考试，其实是在通过问诊一个所谓的标准病人，考官/评分者来判断这个考生做的好不好，而非让那个更接近真实病人的标准病人来给出评价。
如同判断一个大厨的手艺如何，判断者应该是吃饭的人，而非站在旁边看大厨做饭的老师吧？
这类国内考试，可谓只是学到了皮毛。
作为一个医生，本身在信息不对称的情况下很容易会产生那种“我知道病人要什么”的全能感，可是现实却不止一次的给我们惊喜。医生们到底了解病人多少？医生们了解病人们为什么做这样的决定吗？病人们在担心害怕什么呢？
恐怕，我们只有问出来，才能知道这些问题的答案！
有的医生担心病人会因为医学知识的欠缺而不能选出来对他们"最好的"医疗决策，事实上，如果我们尊重坐在对面的患者是一个人的话，就应该相信他们，在被充分告知了各个选择以及其中的优劣之后，能够做出自己认为"最好的"选择。 “鞋”合不合适，只有“脚”知道！
这些原则，恰恰都是那些想顺利通过Step2CS考试的学生必需掌握的。对于中国医学生/医生来说，真的需要一个系统的教育和训练，才能逐渐领悟，灵活应用。
说到这些专业标准病人，他们是经过特殊培训的专业演员（往往是舞台艺术系、社会表演系的毕业生）。他们能够很好的模拟一个真实的病人行为和情感，甚至化妆出逼真的年龄、皮肤表现等（都是考试中重要的线索），并且熟练的从一个病人的角度，给医生的上述两个方面的表现进行评分（SEP+CIS）。
值得一提的是，对于CIS的考查并不只是照本宣科地停留在形式上，有时在考试中会故意设置一些不寻常的细节有待细心的考生去发现并且解决...
比如“医生一进门，在问病史过程之中，发现病人手里一直紧紧攥着某个东西”。
有心的医生会耐心询问为何如此，然后标准病人就会给出最后诊断的关键信息。这样的考题的设计逻辑是：“如果你是真的关心病人，你一定不会错过的细节”。
近年来，CS考试也开始受到了美国医学教育界的一些批评，原因是美国医学生基本都能顺利通过CIS和SEP，根本没有区分度，但是在实际临床能力上，问病史、查体和写病历还是有问题。美国的医学教育界开始批评CS过于注重医学交流能力，而忽略了对医疗知识整合能力的考察。因此，NBME对CS的ICE部分也开始改变。
2012年5月以前的考试，只要在Checklist上面点到为止地把病史、查体做了就能得分。新的考试则变为测试把重要的阳性、阴性症状体征问出来并写入病史，并提取为诊断和鉴别诊断支持点的能力。
目前CS考试对ICE考察的能力提升到熟练并且有效地使用医学英语进行医患信息交换和医生之间信息交换（体现在病历上面）的能力。所谓有效是指在病史询问的过程中，在顾及病人感情需求的前提下，在有限的时间里获得最有用的信息。这取决于考生是否能够明白，如何取舍病史中询问的问题，以及体检中要做的或者不做的项目，进而知道如何去更好地平衡CIS和ICE这两个项目的分配时间。
这里强调一下。虽然经过了这样多的变革，需要注意到的是，美国这套考试的设计与实现理念，不是“鱼与熊掌不可兼得”的关系，不是考试重点从一个地方移动到了另外一个地方，而是在原有的基础上添加新的通过点。所以通过USMLE Step2CS考试的同学，必须在口语水平、医患交流水平和问病史查体写病历这三方面同时“到位”，才可以通过这个考试。而考试教育委员会之所以提高考试的标准，也是为了引导医学院在教学过程中重视某一个部分。
Uniformed Service University 2008年发表研究发现，至少有三分之一的美国医学院会因为CS的要求变化而去调整自己的课程设置和训练重点。Step2CS其实不是一个考试，而是三个考试的串联组合，“鱼、熊掌和燕窝，必须三得”！只有这样才有资格成为一个美国标准的医生。
虽然说了这么多CS的好话，可某种程度上他却不是一个100％公平的考试。
还是2008的一个研究表明，一个考生的分数是会被其他考生的表现所影响的（contrast effect）。2007年的一个大规模研究也发现，女性和英语为母语的医生在同等条件下会普遍分数偏高。也就是说有的人，在没有考试的情况下，就已经有了相对的劣势。
作为一个临床工作者，一定会问这样问题：“这个考试理论上看起来很美，实际真的可以变成好医生吗？”
负责出题的机构NBME（National Board of Medical Education）在2013年发表了一个关于6306个受试者的研究结果，发现Step2CS的成绩可以作为有效预测第一年住院医表现的指标。也就是说：“CS表现得越好，就越有可能在今后的工作中如鱼得水！”
所以回到开头的问题：
为什么美国医生的态度永远那么好？“因为他们就是如此训练的，如此考察的！”
一切的一切，SEP，CIS，ICE这三项无非是围绕着一个中心：病人。
这让所谓的“医德医风”等等，从根本上就铸造进了“作为一个合格的医生”的模子！
好医生，是可以炼成的！
这，才应该是一个好医生应有的样子。
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